Một số lưu ý khi giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức

Mot-so-luu-y-khi-giai-quyet-che-do-om-dau-thai-san-duong-suc

HƯỚNG DẪN HỒ SƠ CHẾ ĐỘ BHXH THEO BẢNG KÊ

Điều kiện cần lưu ý trước khi nộp các loại hồ sơ ốm, thai sản, nghỉ dưỡng sức:
·Đơn vị phải đóng tiền đến thời điểm duyệt chứng từ
·Nếu nghỉ ốm, sẩy thai đủ 14 ngày/tháng (sau khi đã trừ chủ nhật, ngày lễ) đơn vị phải báo giảm tại phòng thu.
·Sinh con, con chết phải báo giảm tại phòng thu
·Đơn vị đề nghị duyệt chế độ nghỉ dưỡng sức sau khi người lao động đi làm lại và đã báo tăng lao động tại phòng thu.
·Tất cả các hồ sơ báo giảm, tăng tại phòng thu sau khi có kết quả nhận về mới nộp hồ sơ tại bộ phận chính sách.
·Khi đề nghị nghỉ dưỡng sức trên biểu mẫu phải ghi ngày bắt đầu nghỉ dưỡng sức, phải đóng dấu công đoàn cơ sở nếu chưa thành lập thì ghi rõ “chưa có công đoàn” ký tên và đóng dấu của đơn vị xác nhận.
·Đơn vị gửi danh sách qua IMS cùng thời gian nộp hồ sơ tại BHXH quận. ( đối với đơn vị duyệt trên 10 người)
·Nếu người lao động nộp giấy nghỉ hưởng bảo hiểm xã hội được cấp tại các tỉnh thì đơn vị phải có công văn giải trình người lao động có nghỉ phép năm không? Nếu người lao động về quê nghỉ phép năm thì những ngày nghỉ ốm không được thanh toán.

I.ỐM ĐAU (BẢNG KÊ 601):
1.Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau (mẫu số C66a –HD: 3 bản). đơn vị lập quyết toán theo tháng hoặc theo quý.
2.Trên danh sách lập phải phân loại lần lượt theo từng loại chế độ. Ghi đầy đủ các tiêu thức.
3.Lưu ý kê khai cột D (điều kiện tính hưởng), nếu ốm ngắn ngày thì ghi điều kiện làm việc: bình thường hay nặng nhọc độc hại, nếu ốm dài ngày thì ghi loại bệnh trong danh mục bệnh dài ngày.
4.Cột thời gian đóng BHXH ghi số năm, số tháng đóng để xác định thời hạn nghỉ tối đa trong một năm.
5.Cột 4 ghi lũy kế số ngày thực nghỉ trong kỳ
6.Cột E (ghi chú) ghi nghỉ từ ngày tháng đến ngày tháng, nếu ốm do tai nạn giao thông, các loại chấn thương không được xác định là Tai nạn Lao Động thì ghi chú là tai nạn rủi ro, nếu nghỉ trông con ốm thì ghi ngày tháng năm sinh của con.
· – Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (mẫu C65-HD): do các cơ sở y tế có đăng ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT cấp. Chứng từ phải đầy đủ, hợp lệ, nếu xóa sửa phải có xác nhận của Y, Bác sỹ. Đơn vị sử dụng lao động phải xác nhận số ngày nghỉ thực tế trên giấy này và đóng dấu.
· – Giấy ra viện hoặc phiếu hội chuẩn của bệnh viện: Trường hợp ốm trên 7 ngày (Bệnh viện tuyến Quận, Huyện cấp), trên 10 ngày (Bệnh viện tuyến Tỉnh, Thành Phố, TW cấp), nếu nằm viện điều trị phải nộp giấy ra viện, nếu không có giấy ra viện chỉ giải quyết tối đa bằng số ngày theo qui định trên. Trường hợp ốm dài ngày Chứng từ phải ghi rõ loại bệnh trong danh mục bệnh dài ngày.
· – Giấy xác nhận điều kiện làm việc nặng nhọc độc hại hoặc làm việc nơi có phụ cấp khu vực từ 0.7 trở lên (1 bản nếu có) chỉ nộp khi thanh toán số ngày nghỉ tối đa trong năm.
· – Giấy ra viện hoặc sổ y bạ của con: nộp thay thế khi không có giấy chứng nhận hưởng BHXH (C65-HD) (Phải ghi rõ họ tên năm sinh của con nếu không có thì không được giải quyết-nếu chỉ có tên con thì bổ sung bản sao giấy khai sinh)
· – Giấy xác nhận nghỉ việc hưởng chế độ trông con ốm (1 bản): đơn vị sử dụng lao động xác nhận ngày nghỉ thực tế của NLĐ là Mẹ hoặc Cha đề nghị nghỉ chăm sóc con ốm (nộp đối với trường hợp không có giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH kèm giấy ra viện hoặc sổ khám bệnh con).
II.THAI SẢN (BẢNG KÊ 602):
1. Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ thai sản (Mẫu C67a, 3 bản). Đơn vị có thể lập thanh toán theo tháng (đơn vị nhiều lao động) hoặc theo quý (đơn vị ít lao động). Trên danh sách lập phải phân loại lần lượt theo từng loại chế độ. Ghi đầy đủ các tiêu thức. Cột ghi chú cần ghi rõ ngày bắt đầu sinh con hoặc ngày nhận nuôi con nuôi để xác định tháng hưởng trợ cấp thai sản.
2. Bản sao giấy khai sinh hoặc bản sao giấy chứng sinh của con theo qui định( 1bản) cần ghi chú thêm năm sinh của mẹ trên giấy khai sinh.
3. Bản sao giấy chứng nhận tỷ lệ thương tật 21% trở lên (1 bản nếu có)
4. bản sao hồ sơ nhận nuôi con nuôi theo qui định, giấy xác nhận nghỉ nuôi con nuôi sơ sinh; chỉ nhận trong trường hợp người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi.
5. bản sao giấy chứng tử của con hoặc của mẹ: nộp giấy chứng tử hay giấy báo tử của con trong trường hợp con chết sau khi sinh, nộp giấy chứng tử của mẹ trường hợp mẹ chết sau khi sinh con.
6 Sổ BHXH (1 quyển): phải được duyệt cấp sổ (trang 3), kê khai quá trình đóng BHXH thể hiện thời gian đóng BHXH từ đủ 6 tháng trở lên trong vòng 12 tháng trước khi sinh con. ( nếu người lao động có trình đóng tại BHXH quận Thủ Đức chưa đủ 6 tháng)
7. Giấy xác nhận nuôi con sơ sinh hoặc đơn xác nhận nuôi con sơ sinh,(1 bản theo mẫu): giấy xác nhận nghỉ nuôi con sơ sinh (trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH) hoặc đơn của người cha, người trực tiếp nuôi dưỡng con có xác nhận của địa phương (chỉ có mẹ tham gia BHXH)
8.Giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH (mẫu C65-HD) hoặc sổ khám thai, giấy ra viện (1bản): do các cơ sở y tế cấp (kể cả các cơ sở y tế ngoài công lập không đăng ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT). Chứng từ phải đầy đủ hợp lệ: có chữ ký của Y, Bác sỹ và đóng dấu của bệnh viện. Trường hợp sẩy thai phải ghi rõ tuổi thai để xác định thời hạn hưởng trợ cấp, nếu không ghi rõ tính mức thấp nhất (10 ngày).
9. Giấy xác nhận điều kiện nặng nhọc độc hại hoặc làm việc nơi có phụ cấp khu vực từ 0.7 trở lên (01 bản, nếu có).
III.DƯỠNG SỨC – PHỤC H ỒI SỨC KHỎE (BẢNG KÊ 603):
1.Mẫu số C68a-HD (DS-PHSK sau ốm, 03 bản)
2.Mẫu số C69a-HD (DS-PHSK sau thai sản, 03 bản)
3.Mẫu số C70a-HD (DS-PHSK sau TNLĐ, BNN, 03 bản)
Lưu ý: Danh sách kê khai đầy đủ các tiêu thức. Lưu ý kê khai cột D(điều kiện tính hưởng ghi rõ: ốm ngắn ngày, ốm phải phẩu thuật, ốm dài ngày, sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu, sinh thường, sinh phẩu thuật, mức độ suy giảm khả năng lao động. Trường hợp không ghi rõ điều kiện tính hưởng chỉ được thanh toán ở mức thấp nhất.
Cột E (ghi chú) ghi nghỉ từ ngày tháng đến ngày tháng, nếu nghỉ tập trung phải ghi rõ địa chỉ cơ sở nghỉ. Trên danh sách đề nghị phải có xác nhận của công đoàn cơ sở, nếu đơn vị chưa có tổ chức công đoàn thì xác nhận “chưa có tổ chức công đoàn” và đơn vị phải ký tên đóng dấu xác nhận chưa có công đoàn.
Người lao động sau khi nghỉ hết thời hạn ốm đau, thai sản, TNLĐ – BNN trở lại làm việc (kể cả phải điều trị tiếp tục thì ngay sau khi trở lại làm việc mà sức khoẻ còn yếu được nghỉ DS-PHSK).
Khoảng thời gian Người lao động được xem xét giải quyết hưởng trợ cấp DS-PHSK sau ốm đau, sẩy thai, nạo hút thai hoặc thai chết lưu là khoảng thời gian 30 ngày tính từ thời điểm người lao động trở lại làm việc, sau khi hết thời gian hưởng trợ cấp sinh con và 60 ngày tính từ ngày lao động nữ trở lại làm việc sau khi hết thời gian hưởng chế độ khi sinh con hoặc từ ngày người lao động có kết quả của hội đồng giám định y khoa mà sức khỏe còn yếu.
Biên bản giám định y khoa hoặc quyết định hưởng trợ cấp TNLD – BNN 1 bản sao nộp đối với hồ sơ dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau Tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp.
THỦ TỤC THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH:
( Căn cứ thông tư Số: 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009)
1. Hồ sơ đề nghị thanh toán:
a) Giấy đề nghị thanh toán của người bệnh có thẻ BHYT (lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành);
b) Thẻ BHYT (bản sao);
c) Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án (bản chính hoặc bản sao);
d) Các chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan khác);
đ) Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, ngoài các giấy tờ quy tại các điểm a, b, c, d khoản 1 Điều này, phải có ý kiến của một cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương xác nhận về tình trạng bệnh và hướng điều trị;
e) Trường hợp được cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài, ngoài các giấy tờ quy tại các điểm a, b, c, d khoản 1 Điều này, phải có quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài;
Trường hợp hồ sơ, chứng từ viết bằng ngôn ngữ nước ngoài, phải dịch sang ngôn ngữ Việt Nam có công chứng.
2. Thời hạn thanh toán:
Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố; trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế của tỉnh khác và khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thẩm định và thanh toán cho người bệnh.
Mức tiền cụ thể thanh toán trực tiếp theo quy định tại
phụ lục 2 Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-TC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế – Tài chính

 
Loại hình khám , chữa bệnh Tuyến chuyên môn kỹ thuật
Chi phí bình quân
( đồng)
1. Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng và không xuất trình thẻ BHYT
a) Khám ngoại trú ( một đợt điều trị)
Bệnh viện từ hạng III trở xuống 55.000
Bệnh viện hạng II 120.000
Bệnh viện hạng I , Hạng Đặc biệt 340.000
b) Nội trú ( Một đợt điều trị)
Bệnh viện từ hạng III trở xuống 450.000
Bệnh viện hạng II 1.200.000
Bệnh viện hạng I , Hạng Đặc biệt 3.600.000
2. Khám, chữa bệnh ở nước ngoài
4.500.000

 

Từ khóa:   luật bảo hiểm xã hộicách tính bảo hiểm xã hộimức đóng bảo hiểm xã hộiluật bảo hiểm xã hội mới nhất

Related posts

Leave a Comment